Okresný úrad Liptovský Mikuláš
                         odbor starostlivosti o životné prostredie
									úsek štátnej vodnej správy
										Vrbická 1993
								          031 01 Liptovský Mikuláš

V	..........................................	Dňa	................................

Vec:  	Žiadosť o povolenie na vypúšťanie vôd z povrchového odtoku do povrchových vôd alebo do podzemných vôd podľa § 21 ods. 1 písm. d) zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene zákona Slovenskej národnej rady č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení neskorších predpisov (vodný zákon) v znení neskorších predpisov.

I. 	Žiadateľ / odberateľ / resp. vlastník vodohospodárskeho diela / prevádzkovateľ

Meno, priezvisko, titul / Názov firmy

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
   
II. 	Druh, účel a miesto a  základný  popis  nakladania s vodami  a vodohospodárskeho  diela:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
    
III. 	Doklady, ktorými sa preukazujú vlastnícke alebo iné práva  k  pozemkom a stavbám:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

IV. 	Zoznam a adresy účastníkov  vodoprávneho konania, ktorí sú  žiadateľovi známi:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

V. 	Čas, na ktorý sa povolenie žiada:  

........................................................................................................................................................................

VI. 	Vyjadrenia, stanoviská, rozhodnutia  dotknutých   orgánov  štátnej  správy, účastníkov konania:

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

VII. 	Žiadateľ na  vypúšťanie odpadových  vôd alebo zvláštnych  vôd do povrchových vôd doloží:

1.	charakteristika odpadových vôd alebo osobitných vôd,
2.	množstvo vypúšťaných odpadových vôd alebo osobitných vôd do recipientu (m3/rok,m3/deň, max. hodinový prietok 1/s, priemerný 1/s), pri priemyselných odpadových vodách aj množstvo odpadových vôd vypúšťaných z jednotlivých výrobných činností a celkový prítok odpadových vôd do podnikovej kanalizácie,
3.	spôsob zneškodňovania odpadových vôd., prehľad technologických  stupňov čistenia a účinnosť čistenia jednotlivých technologických stupňov, celková  účinnosť čistenia odpadových vôd
4.	koncentračné hodnoty vypúšťaných vôd do recipientu (max. hodnoty mg/l, priemerné hodnoty mg/l), v prípade priemyselných odpadových vôd aj maximálne a priemerné koncentračné hodnoty jednotlivých druhov znečistenia odpadových vôd vypúšťaných z jednotlivých výrobných činností a celková koncentrácia  jednotlivých druhov znečistenia odpadových vôd vypúšťaných do podnikovej kanalizácie,
5.	bilančné hodnoty jednotlivých druhov znečistenia (pre jednotlivé ukazovatele kg/deň, t/rok, t/sezónu), pri priemyselných odpadových vodách aj bilančné hodnoty jednotlivých druhov znečistenia odpadových vôd vypúšťaných z jednotlivých výrobných činností a celková bilancia jednotlivých druhov znečistenia  odpadových vôd vypúšťaných do podnikovej kanalizácie,
6.	 lokalizácia výustu, lokalizácia miesta a uvedenie spôsobu odberu vzorky, druh vzorky (bodová, kvalifikovaná bodová, zlievaná),
7.	časový režim vypúšťania odpadových vôd do recipientu v priebehu dňa,
8.	pri sezónnom vypúšťaní okrem údajov požadovaných v bode 7. aj časový priebeh vypúšťania odpadových vôd  v priebehu roka, 
9.	celková prehľadná situácia stokovej siete s vyznačením odvodňovanej plochy, 
10.	časový režim vypúšťania odpadových vôd do recipientu v priebehu dňa,
11.	pri sezónnom vypúšťaní okrem údajov požadovaných v bode 7. aj časový priebeh vypúšťania odpadových vôd  v priebehu roka, 
12.	lokalizácia odvodňovanej plochy a vyústného objektu (názov recipientu, riečny km),
13.	charakteristika vôd z povrchového odtoku, najmä znečistených vôd z povrchového odtoku, alebo aspoň identifikácia pôvodu – na akých a ako veľkých  plochách vznikajú (dôležitý je najmä podiel cestných komunikácii, parkovísk, odstavných a montážných plôch v priemyselných areáloch a pod.), rozloha plôch, určenie látok, resp. skupín látok, s ktorými môžu byť vody z povrchového odtoku kontaminované 
14.	predpokladané ročné množstvo vypúšťaných vôd z povrchového odtoku a maximálny ročný prietok vypúšťaných vôd z povrchového odtoku (periodicita = 1,0) 
15.	spôsob odstránenia plávajúcich látok pred vyústením do povrchových vôd, spôsob odstránenia škodlivých alebo obzvlášť škodlivých látok, ak sú súčasťou vôd z povrchového odtoku 

 (pečiatka, podpis)